Перфорации корней зубов

"Выдержка из одного мнения ( не претендующего на истину)"

И так - перфорации. Прямо как в песне - "Бывают они разные - глубокие и грязные, слепые и нелепые…, но то, что обязательно - всегда их нежелательно".
На представленных ниже Rx-снимках продемонстрирован не совсем полный ассортимент "несчастных случаев", с которыми мне пришлось иметь дело за прошедшие полтора года. Но я постарался продемонстрировать наиболее характерные и оригинальные варианты этого осложнения и, как понимаете, произошедшие не без активного участия врачей. Однако зачастую также бывает что, несмотря на некоторую "аферность" мероприятия все-таки очень хочется (или просто необходимо) сохранить зуб, с которым надежней бы было все же расстаться, так как жизнь диктует свои законы.
 

rx1 rx2 rx3 rx4 rx5
Теперь небольшое пояснение к демонстрируемым Rx-снимкам. Номер один и два - очень часто встречаемый вид перфорированной зоны бифуркации корней нижних моляров. Номер три, как видите, имеет также часто встречаемый вид перфорации боковой стенки и околоапикального пространства корня, но отличительной чертой этого случая является то, что оба этих осложнения смогли иметь место в одном зубе. Четвертый вариант, хотя и напоминает два первых, но очень хорошо демонстрирует некогда произведенную попытку врача прикрыть дырку старым "дедовским" способом. Для тех, кто еще себя не успел причислить к старой армии специалистов, поясняю - межкорневая перфорация была заткнута асбестом. Но, к сожалению, этот вариант продержался всего лишь чуть больше года. Последний снимок поистине демонстрирует "феноменальное мастерство". Но сразу же поясняю, что на этой рентгенограмме снимок одного зуба (первый нижний моляр), но я его специально сканировал с большим увеличением, чтобы было отчетливо видно оставленный в межкорневой области - каналонаполнитель. Что там пытались им заполнять - я не знаю, так как мне пришлось извлекать из этой области и оставленный инструмент и три осколка костной перегородки, а вот что пломба на зубе была основательной и дорогой - это совершенно точно.

Ну, а сейчас для всех кто уже ознакомился и со вступительным словом и с демонстрируемыми Rx-снимками и при этом не обнаружил никакой связи, пришла пора связать в едино и то, и другое.
Дело в том, что я не очень склонен в своих публикациях, сильно заниматься какой бы то ни было рекламой, но в данном случае аналога пока не встречал, а потому с большим удовольствием сообщаю - все эти осложнения и те, что остались за кадром данной публикации я вылечил отечественным препаратом (биоактивный костнопластический материал на основе однородной композиции особочистого гидроксиапатита, коллагена специальной обработки и антибиотика) под названием - КОЛЛАПАН /Фирма "Интермедапатит", г. Москва/.
Коллапан выпускается трех видов: пластины, гранулы и гель. В данных работах я применял гранулы и гель (КоллапАн-Л) содержащие линкомицина гидрохлорид. Все работы проводились без хирургического вмешательства, через уже имеющие место быть, перфорированные отверстия корней зубов.
 
Первый случай характерен большой зоной поражения и к моменту лечения пациент ощущал постоянную тупую и периодически пульсирующую боль, отмечен сильный гиперемированный отек слизистой в области проекции бифуркации корней первого нижнего моляра. После рентгеновского обследования было сделано предписание к удалению пораженного зуба. 
Это был первый случай моей попытки сохранить зуб, последний  которого, был сделан спустя год и три месяца.
 
Зуб был вскрыт, освобождена зона бифуркации от полуразрушенной кости корня и после интенсивного оттока кроваво-гнойного экссудата пораженная зона была промыта под умеренным давлением из шприца, 0.5%-м раствором фурацилина. Затем зуб оставался четверо суток открытым с назначением полосканий теплым раствором бикарбоната натрия. По истечении этого времени, отек слизистой несколько спал, боли отсутствовали. 
Во второе посещение была проведена обработка (кюретаж, ультразвук и т.п.) пораженной бифуркационой зоны (примерно 2/3 глубины корня), затем заполнена препаратом "1000-GLYCOL PASTE" и минут на тридцать прикрыта временной повязкой. За это время был вскрыт и перепломбирован эндометазоном ближний корень моляра.
 
Затем зона бифуркации была промыта фурацилином, тщательно высушена и заложена гранулами коллапана с небольшим уплотнением. Непосредственно на поверхность коллапана, не выходившего за границы перфорированного отверстия, и на дно полости корня поставлена пломба из прокладочного стелоиономерного цемента. Зуб был прикрыт временной повязкой, а через два месяца закрыт постоянной пломбой. (Rx-результат через 1г., 3мес. после лечения)
 
Лечение второго варианта проходило в одно посещение. Также была вскрыта пломба и запломбирован ближний корень. Проход в зону бифуркации был небольшой, через имевшееся отверстие слегка почищена пораженная область, промыта хлоргексидином и фурацилином, высушена бумажными штифтами и заполнена, посредством "микронагнетателя"* гелем Коллапана-Л.
 
Избыток гель-коллапана убран со дна полости зуба, полость высушена и на дно полости тонким слоем также наложена пломба из прокладочного стеклоиономерного цемента. Полость зуба была прикрыта временным цементом, а через два месяца после контрольного снимка зуб был запломбирован постоянно. На Rx-снимке тоже зуб (2) по истечении шести месяцев после лечения.
На третьем варианте остановлюсь более подробно так как, кроме прочих проблем связанных с закрытием перфораций, существует и еще одна - как ввести в нужную (пораженную) зону лечебный препарат? Гранулы коллапана не очень подходят для заполнения малых пространств, а гель коллапана несколько густой материал, что затрудняет его введение (распространенными способами) и заполнение пораженного пространства в области перфорации тем более, если это необходимо сделать в глубине корня или на внутренней боковой поверхности канала.
 
Вскрытие "горе" пломбировок данного зуба не составило большого труда к тому же, боковой ход перфорации был "заткнут" гуттаперчевым штифтом, который, без особых проблем, был извлечен пульпоэкстрактором. Затем канал зуба был несколько расширен, промыт асептиками и прикрыт на три дня временной пломбой. В канале все это время присутствовал бумажный штифт смоченный крезофеном. 
И так - цели определены, задачи поставлены, объект подготовлен, и дело осталось за малым - как ввести "непослушный" коллапан-гель в область перфорации? Все дело в том, что коллапан-гель представляет собой несколько своеобразную физико-механическую субстанцию не являющуюся классическим (привычным) гелем, это скорее крупная золь, а если еще точней и проще - взмученная водная кашица из довольно-таки крупных частиц и потому, хотя коллапан-гель и поставляется производителями в шприцах, но реально выдавить его через относительно тонкую иглу не представляется возможным. В связи вышеизложенным я и хочу предложить вам реальный метод заполнения коллапаном малых пространств.
Для этого я применил обыкновенную шприцевую иглу. Подходящий диаметр иглы определяется в каждом конкретном случае индивидуально (но все же игла должна быть не очень тонкая). В рассматриваемом варианте я начинал заполнения с околоапикальной зоны. Для этой цели была подобрана укороченная игла срез которой был подточен перпендикулярно с таким расчетом, чтобы торец илы плотно перекрывал (клинил) канал в апикальной зоне.
 
Подготовленная таким образом игла неоднократно вводится в шприц с коллапан-гелем до заполнения ее внутреннего пространства лекарством, что можно контролировать наблюдая появление лекарства с обратной стороны нагнетаемой иглы. 
После чего предварительно подготовленный плотно входящий мандрен- поршень вводится внутрь иглы до появления малейшей порции коллапана на выходе нагнетателя. На мандрен надето резиновое контрольно-стопорное кольцо, ограничивающее его продвижение за пределы иглы на 1-3мм, дабы после выдавливания коллапана произвести дополнительное продвижение и уплотнение препарата в перфорированной зоне, если конечно, в таком уплотнении есть необходимость.
 
На представленной фотографии показан готовый к работе "микронагнетатель" заполненный коллапаном. 
 
Затем этот импровизированный "микрошприц" вводится и уплотняется в канале корня. После чего, продвигая по игле мандрен- поршень, коллапан выдавливается из иглы. Несколькими возвратно-поступательными движениями лекарственный препарат окончательно вводится в нужную зону и уплотняется. Коллапан - препарат не рентгеноконтрасный, но положение нагнетателя и поршня можно вполне реально контролировать.
Следует учесть и тот факт, что (в силу своеобразной консистенции коллапан-геля) реальный выход препарата из такого нагнетателя несоизмерим с его рабочей длинной, а потому иногда есть необходимость приготовить сразу несколько типовых приспособлений, чтобы была возможность заполнения более глубоких и обширных перфорированных пространств.
 
На фото продемонстрирован фактический выход препарата (из 17_ти мм. рабочей длины), что составило выдавившейся порции вещества равной 6-8 мм.
 
Иглы нагнетателя для заполнения боковых ходов не обязательно как-то специальным образом готовить. Даже предпочтительнее применять шприцевую иглу с готовым косым срезом, но необходимо иметь укороченные иглы для более свободных манипуляций во рту. Заполненный нагнетатель вводится в боковую перфорацию корня так, чтобы срез иглы был по возможности параллелен боковой стенке корня. 
Следующий боковой перфорированный ход был полностью заполнен из трех нагнетателей. После ввода иглы в перфорацию, не погружая ее полностью, даже если костная ткань челюсти "старательно" продырявлена предыдущим инструментом (лишь срез иглы должен скрыться за стенкой корня), необходимо сначала остановить кровь. В данном случае была внесена капля кровоостанавливающего препарата в канал, а затем (по мере остановки кровотечения) канал подсушен, поршень нагнетателя продвинут и коллапан введен в полость. Как при первой, так и при подобных последующих манипуляциях мандрен- поршень нагнетателя не выходил за пределы цилиндра иглы, дабы сильно не травмировать воспаленную область перфорированной зоны. После всех проделанных манипуляций по заполнению перфорированных пространств - канал корня был промыт, очищен от остатков коллапана, высушен и зразу же запломбирован стеклоиономерным цементом. На зуб была поставлена временная пластмассовая коронка.
 
На представленном Rx-снимке тот же боковой резец верхней челюсти (3) с произведенными выше описываемыми манипуляциями после снятия временной пластмассовой коронки и подготовлен для дальнейшего протезирования металлокерамикой. Снимок сделан по истечении 5 месяцев после проведенных лечебных мероприятий с применением коллапан-геля. 
Следующий (четвертый) вариант также после извлечения асбестовой "затычки" был промыт, высушен и заполнен коллапаном - гранулами. На дно полости прокладочный стеклоиономер; временная пломба; через два месяца - постоянная; по истечении трех месяцев поставлен металлокерамический мост. На сегодняшний день м/к конструкция эксплуатируется восемь месяцев.
Последний вариант (5) представляет тот случай, когда риск не совсем оправдан и скорее сделан ради выяснения предельно- допустимых возможностей описываемой методики. Пока говорить о каких-либо результатах рано, но после проделанных процедур прошло два месяца без видимых и каких-то ощутимых осложнений.
Все манипуляции связанные с лечением перфораций проводились под анестезией. В некоторых случаях на второй день появлялась терпимая тупая боль, которая полностью проходила через сутки и последующих жалоб на какие бы то ни было боли или иные неприятные ощущения не отмечено.

обратно                                         на главную                                    дальше