Перфорации
корней зубов
"Выдержка
из одного
мнения ( не
претендующего
на истину)"
И так -
перфорации.
Прямо как в
песне - "Бывают
они разные -
глубокие и
грязные,
слепые и
нелепые…, но
то, что
обязательно -
всегда их
нежелательно".
На
представленных
ниже Rx-снимках
продемонстрирован
не совсем
полный
ассортимент
"несчастных
случаев", с
которыми мне
пришлось
иметь дело за
прошедшие
полтора года.
Но я
постарался
продемонстрировать
наиболее
характерные
и
оригинальные
варианты
этого
осложнения и,
как
понимаете,
произошедшие
не без
активного
участия
врачей.
Однако
зачастую
также бывает
что, несмотря
на некоторую
"аферность"
мероприятия
все-таки
очень
хочется (или
просто
необходимо)
сохранить
зуб, с которым
надежней бы
было все же
расстаться,
так как жизнь
диктует свои
законы.
Теперь
небольшое
пояснение к
демонстрируемым
Rx-снимкам. Номер
один и два -
очень часто
встречаемый
вид
перфорированной
зоны
бифуркации
корней
нижних
моляров. Номер
три, как
видите, имеет
также часто
встречаемый
вид
перфорации
боковой
стенки и
околоапикального
пространства
корня, но
отличительной
чертой этого
случая
является то,
что оба этих
осложнения
смогли иметь
место в одном
зубе. Четвертый
вариант,
хотя и
напоминает
два первых, но
очень хорошо
демонстрирует
некогда
произведенную
попытку
врача
прикрыть
дырку старым
"дедовским"
способом. Для
тех, кто еще
себя не успел
причислить к
старой армии
специалистов,
поясняю -
межкорневая
перфорация
была
заткнута
асбестом. Но,
к сожалению,
этот вариант
продержался
всего лишь
чуть больше
года. Последний
снимок
поистине
демонстрирует
"феноменальное
мастерство".
Но сразу же
поясняю, что
на этой
рентгенограмме
снимок
одного зуба (первый
нижний моляр),
но я его
специально
сканировал с
большим
увеличением,
чтобы было
отчетливо
видно
оставленный
в
межкорневой
области -
каналонаполнитель.
Что там
пытались им
заполнять - я
не знаю, так
как мне
пришлось
извлекать из
этой области
и
оставленный
инструмент и
три осколка
костной
перегородки,
а вот что
пломба на
зубе была
основательной
и дорогой -
это
совершенно
точно.
Ну, а сейчас
для всех кто
уже
ознакомился
и со
вступительным
словом и с
демонстрируемыми
Rx-снимками и
при этом не
обнаружил
никакой
связи, пришла
пора связать
в едино и то, и
другое.
Дело в том,
что я не очень
склонен в
своих
публикациях,
сильно
заниматься
какой бы то ни
было
рекламой, но в
данном
случае
аналога пока
не встречал, а
потому с
большим
удовольствием
сообщаю - все
эти
осложнения и
те, что
остались за
кадром
данной
публикации я
вылечил
отечественным
препаратом (биоактивный
костнопластический
материал на
основе
однородной
композиции
особочистого
гидроксиапатита,
коллагена
специальной
обработки и
антибиотика)
под
названием - КОЛЛАПАН
/Фирма "Интермедапатит",
г. Москва/.
Коллапан
выпускается
трех видов:
пластины,
гранулы и
гель. В данных
работах я
применял гранулы
и гель (КоллапАн-Л)
содержащие
линкомицина
гидрохлорид.
Все работы
проводились
без
хирургического
вмешательства,
через уже
имеющие
место быть,
перфорированные
отверстия
корней зубов.
|
Первый
случай
характерен
большой
зоной
поражения и
к моменту
лечения
пациент
ощущал
постоянную
тупую и
периодически
пульсирующую
боль,
отмечен
сильный
гиперемированный
отек
слизистой в
области
проекции
бифуркации
корней
первого
нижнего
моляра.
После
рентгеновского
обследования
было
сделано
предписание
к удалению
пораженного
зуба. |
Это был
первый
случай моей
попытки
сохранить
зуб,
последний которого, был
сделан
спустя год и
три месяца.
Зуб был
вскрыт,
освобождена
зона
бифуркации
от
полуразрушенной
кости корня
и после
интенсивного
оттока
кроваво-гнойного
экссудата
пораженная
зона была
промыта под
умеренным
давлением
из шприца, 0.5%-м
раствором
фурацилина.
Затем зуб
оставался
четверо
суток
открытым с
назначением
полосканий
теплым
раствором
бикарбоната
натрия. По
истечении
этого
времени,
отек
слизистой
несколько
спал, боли
отсутствовали. |
|
Во второе
посещение
была
проведена
обработка (кюретаж,
ультразвук и
т.п.)
пораженной
бифуркационой
зоны (примерно
2/3 глубины
корня), затем
заполнена
препаратом
"1000-GLYCOL PASTE" и минут
на тридцать
прикрыта
временной
повязкой. За
это время был
вскрыт и
перепломбирован
эндометазоном
ближний
корень
моляра.
|
Затем зона
бифуркации
была
промыта
фурацилином,
тщательно
высушена и
заложена
гранулами
коллапана с
небольшим
уплотнением.
Непосредственно
на
поверхность
коллапана,
не
выходившего
за границы
перфорированного
отверстия, и
на дно
полости
корня
поставлена
пломба из
прокладочного
стелоиономерного
цемента. Зуб
был прикрыт
временной
повязкой, а
через два
месяца
закрыт
постоянной
пломбой. (Rx-результат
через 1г., 3мес.
после
лечения) |
Лечение
второго
варианта
проходило в
одно
посещение.
Также была
вскрыта
пломба и
запломбирован
ближний
корень.
Проход в
зону
бифуркации
был
небольшой,
через
имевшееся
отверстие
слегка
почищена
пораженная
область,
промыта
хлоргексидином
и
фурацилином,
высушена
бумажными
штифтами и
заполнена,
посредством
"микронагнетателя"*
гелем
Коллапана-Л. |
|
|
Избыток
гель-коллапана
убран со дна
полости
зуба,
полость
высушена и
на дно
полости
тонким
слоем также
наложена
пломба из
прокладочного
стеклоиономерного
цемента.
Полость
зуба была
прикрыта
временным
цементом, а
через два
месяца
после
контрольного
снимка зуб
был
запломбирован
постоянно. На
Rx-снимке
тоже зуб (2) по
истечении
шести
месяцев
после
лечения. |
На третьем
варианте
остановлюсь
более
подробно так
как, кроме
прочих
проблем
связанных с
закрытием
перфораций,
существует и
еще одна - как
ввести в
нужную (пораженную)
зону
лечебный
препарат?
Гранулы
коллапана не
очень
подходят для
заполнения
малых
пространств,
а гель
коллапана
несколько
густой
материал, что
затрудняет
его введение (распространенными
способами) и
заполнение
пораженного
пространства
в области
перфорации
тем более,
если это
необходимо
сделать в
глубине
корня или на
внутренней
боковой
поверхности
канала.
Вскрытие "горе"
пломбировок
данного
зуба не
составило
большого
труда к тому
же, боковой
ход
перфорации
был "заткнут"
гуттаперчевым
штифтом,
который, без
особых
проблем, был
извлечен
пульпоэкстрактором.
Затем канал
зуба был
несколько
расширен,
промыт
асептиками
и прикрыт на
три дня
временной
пломбой. В
канале все
это время
присутствовал
бумажный
штифт
смоченный
крезофеном. |
|
И так - цели
определены,
задачи
поставлены,
объект
подготовлен,
и дело
осталось за
малым - как
ввести "непослушный"
коллапан-гель
в область
перфорации?
Все дело в том,
что коллапан-гель
представляет
собой
несколько
своеобразную
физико-механическую
субстанцию
не
являющуюся
классическим
(привычным)
гелем, это
скорее
крупная золь,
а если еще
точней и
проще -
взмученная
водная
кашица из
довольно-таки
крупных
частиц и
потому, хотя
коллапан-гель
и
поставляется
производителями
в шприцах, но
реально
выдавить его
через
относительно
тонкую иглу
не
представляется
возможным. В
связи
вышеизложенным
я и хочу
предложить
вам реальный
метод
заполнения
коллапаном
малых
пространств.
Для этого я
применил
обыкновенную
шприцевую
иглу.
Подходящий
диаметр иглы
определяется
в каждом
конкретном
случае
индивидуально
(но все же
игла должна
быть не очень
тонкая). В
рассматриваемом
варианте я
начинал
заполнения с
околоапикальной
зоны. Для этой
цели была
подобрана
укороченная
игла срез
которой был
подточен
перпендикулярно
с таким
расчетом,
чтобы торец
илы плотно
перекрывал (клинил)
канал в
апикальной
зоне.
|
Подготовленная
таким
образом
игла неоднократно
вводится в
шприц с
коллапан-гелем
до
заполнения
ее
внутреннего
пространства
лекарством,
что можно
контролировать
наблюдая
появление
лекарства с
обратной
стороны
нагнетаемой
иглы. |
После чего
предварительно
подготовленный
плотно
входящий
мандрен-
поршень
вводится
внутрь иглы
до появления
малейшей
порции
коллапана на
выходе
нагнетателя.
На мандрен
надето
резиновое
контрольно-стопорное
кольцо,
ограничивающее
его
продвижение
за пределы
иглы на 1-3мм,
дабы после
выдавливания
коллапана
произвести
дополнительное
продвижение
и уплотнение
препарата в
перфорированной
зоне, если
конечно, в
таком
уплотнении
есть
необходимость.
На
представленной
фотографии
показан
готовый к
работе "микронагнетатель"
заполненный
коллапаном. |
|
|
Затем этот
импровизированный
"микрошприц"
вводится и
уплотняется
в канале
корня. После
чего,
продвигая
по игле
мандрен-
поршень,
коллапан
выдавливается
из иглы.
Несколькими
возвратно-поступательными
движениями
лекарственный
препарат
окончательно
вводится в
нужную зону
и
уплотняется.
Коллапан -
препарат не
рентгеноконтрасный,
но
положение
нагнетателя
и поршня
можно
вполне
реально
контролировать. |
Следует
учесть и тот
факт, что (в
силу
своеобразной
консистенции
коллапан-геля)
реальный
выход
препарата из
такого
нагнетателя
несоизмерим
с его рабочей
длинной, а
потому
иногда есть
необходимость
приготовить
сразу
несколько
типовых
приспособлений,
чтобы была
возможность
заполнения
более
глубоких и
обширных
перфорированных
пространств.
На фото
продемонстрирован
фактический
выход
препарата (из
17_ти мм.
рабочей
длины), что
составило
выдавившейся
порции
вещества
равной 6-8 мм. |
|
|
Иглы
нагнетателя
для
заполнения
боковых
ходов не
обязательно
как-то
специальным
образом
готовить.
Даже
предпочтительнее
применять
шприцевую
иглу с
готовым
косым
срезом, но
необходимо
иметь
укороченные
иглы для
более
свободных
манипуляций
во рту.
Заполненный
нагнетатель
вводится в
боковую
перфорацию
корня так,
чтобы срез
иглы был по
возможности
параллелен
боковой
стенке
корня. |
Следующий боковой
перфорированный
ход был
полностью
заполнен из
трех
нагнетателей.
После ввода
иглы в
перфорацию,
не погружая
ее полностью,
даже если
костная
ткань
челюсти "старательно"
продырявлена
предыдущим
инструментом
(лишь срез
иглы должен
скрыться за
стенкой
корня),
необходимо
сначала
остановить
кровь. В
данном
случае была
внесена
капля
кровоостанавливающего
препарата в
канал, а затем
(по мере
остановки
кровотечения)
канал
подсушен,
поршень
нагнетателя
продвинут и
коллапан
введен в
полость. Как
при первой,
так и при
подобных
последующих
манипуляциях
мандрен-
поршень
нагнетателя
не выходил за
пределы
цилиндра
иглы, дабы
сильно не
травмировать
воспаленную
область
перфорированной
зоны. После
всех
проделанных
манипуляций
по
заполнению
перфорированных
пространств -
канал корня
был промыт,
очищен от
остатков
коллапана,
высушен и
зразу же
запломбирован
стеклоиономерным
цементом. На
зуб была
поставлена
временная
пластмассовая
коронка.
|
На
представленном
Rx-снимке тот
же боковой
резец
верхней
челюсти (3) с
произведенными
выше
описываемыми
манипуляциями
после
снятия
временной
пластмассовой
коронки и
подготовлен
для
дальнейшего
протезирования
металлокерамикой.
Снимок
сделан по
истечении 5
месяцев
после
проведенных
лечебных
мероприятий
с
применением
коллапан-геля. |
Следующий (четвертый)
вариант
также после
извлечения
асбестовой "затычки"
был промыт,
высушен и
заполнен
коллапаном -
гранулами. На
дно полости
прокладочный
стеклоиономер;
временная
пломба; через
два месяца -
постоянная;
по истечении
трех месяцев
поставлен
металлокерамический
мост. На
сегодняшний
день м/к
конструкция
эксплуатируется
восемь
месяцев.
Последний
вариант (5)
представляет
тот случай,
когда риск не
совсем
оправдан и
скорее
сделан ради
выяснения
предельно-
допустимых
возможностей
описываемой
методики.
Пока
говорить о
каких-либо
результатах
рано, но после
проделанных
процедур
прошло два
месяца без
видимых и
каких-то
ощутимых
осложнений.
Все
манипуляции
связанные с
лечением
перфораций
проводились
под
анестезией. В
некоторых
случаях на
второй день
появлялась
терпимая
тупая боль,
которая
полностью
проходила
через сутки и
последующих
жалоб на
какие бы то ни
было боли или
иные
неприятные
ощущения не
отмечено.
обратно
на
главную
дальше